Bolehkah Shrub di Gabon Menyembuhkan Ketagihan?

Bolehkah Shrub di Gabon Menyembuhkan Ketagihan?

Amerika Syarikat sedang menghadapi wabak ketagihan opioid yang mengejutkan - sering kali bermula dengan resep pil sakit yang sah, dan berakhir dengan penyalahgunaan sepenuhnya. Dianggarkan terdapat empat juta orang di Amerika yang ketagihan dengan ubat-ubatan kesakitan atau heroin, dengan peningkatan jumlah yang berlebihan akibat peningkatan pil pil fentanil dari pengedar dadah di Mexico. Ini adalah keluarga yang menghancurkan dan melemahkan, ditambah dengan fakta bahawa kadar pemulihan melalui pilihan rawatan berasaskan pemulihan standard tidak begitu menjanjikan — walaupun ubat pengganti seperti metadon dan subokson dapat membantu.

Tetapi ada pokok di Gabon yang mungkin mengubahnya. Ibogaine, yang dibawa ke hadapan di dunia Barat oleh seorang penagih, Howard Lotsof, pada tahun 60-an, adalah agen halusinogenik (atau oneiric, iaitu pemacu mimpi) yang bertindak bukan sahaja sebagai penyekat ketagihan, tetapi juga, konon, seperti ahli terapi mistik - menawarkan 'perjalanan' melalui trauma pencetus dalam satu perjalanan 24 jam yang sangat sengit. Bukan hanya memasang reseptor dopamin - yang bermaksud pesakit muncul tanpa keinginan - tetapi dikatakan memberikan pelepasan katartik dan tinjauan hidup. Selepas rawatan, dipercayai bahawa penagih mempunyai tiga bulan yang baik untuk menerapkan rutin yang sihat (senaman teratur dan diet yang baik sangat penting untuk pemulihan), mengubah tingkah laku yang memicu (pindah kawasan kejiranan atau bandar, tinggalkan hubungan beracun), dan buat terapi berterusan tanpa bergelut dengan gejala penarikan diri dan keinginan yang tidak puas.

Inilah masalahnya: Ibogaine adalah ubat Jadual I di Amerika Syarikat, yang bermaksud bahawa ia tidak mempunyai nilai perubatan rasmi. Itu sah di Mexico dan Kanada, dan negara-negara lain di seluruh dunia, tetapi tanpa farmasi besar masuk untuk membiayai percubaan klinikal, ia tidak berpeluang menjadi protokol yang layak di AS. Deborah Mash , seorang profesor neurologi dan farmakologi di Miller School of Medicine di University of Miami telah bekerja dengan ibogaine sejak tahun 1992 dan, yakin akan nilainya, telah meneroka setiap jalan untuk mendapatkannya. Di bawah ini, dia menerangkan lebih lanjut.



Soal Jawab dengan Deborah Mash, Ph.D.

Q

Bolehkah anda menerangkan apa itu ibogaine? Bagaimana ia berfungsi sebagai gangguan ketagihan? Dan sebagai halusinogen, bagaimana ia berfungsi pada tahap fizikal dan emosi / rohani?



KE

Keupayaan Ibogaine untuk mengubah tingkah laku pengambilan dadah mungkin disebabkan oleh tindakan gabungan ubat induk dan / atau metabolit aktifnya pada sasaran farmakologi utama yang memodulasi rangkaian ketagihan di otak. Ibogaine adalah alkaloid indole dari sifat ibu yang ditukar menjadi metabolit aktif, noribogaine. Metabolit mensasarkan neurotransmitter tertentu di otak — opioid, serotonin, dan asetilkolin — menyekat penarikan dan keinginan dan mengurangkan kemurungan.

'Dengan kata lain: Ibogaine secara berkesan menyekat tanda-tanda akut penarikan candu - kegelisahan, demam, menggigil, kekejangan otot, mual, dan muntah - tetapi juga mengurangkan sindrom penarikan pasca-akut.'

Dengan kata lain: Ibogaine secara berkesan menyekat tanda-tanda akut penarikan candu - kegelisahan, demam, menggigil, kekejangan otot, mual, dan muntah - tetapi juga mengurangkan sindrom penarikan pasca-akut. Penagih dalam pemulihan awal mengidam nafsu, kekurangan tenaga, kemurungan, 'Saya merasa busuk' selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah mereka berhenti menggunakan ubat mereka. Semasa saya memberikan ibogaine kepada pesakit di St. Kitts [lebih lanjut di bawah ini], kami mencatat skor kemurungan merosot (dengan cara yang baik), kegelisahan menurun, tahap tenaga lebih tinggi, dan pesakit dapat mula berfikir dengan jelas. Mereka dapat merumuskan rancangan untuk menjaga kehidupan yang bersih dan membuat peralihan itu menjadi tenang.



Kesan Ibogaine pada reseptor glutamat dan NMDA di otak menyumbang kesan psikotropik dan pengalaman 'seperti mimpi'.

Q

Apakah pengalaman biasa?

KE

Tidak lama selepas pemberian ibogaine, kebanyakan orang memiliki masa visualisasi aktif yang digambarkan sebagai 'keadaan mimpi terbangun', diikuti dengan fasa kognitif yang intensif 'introspeksi mendalam.'

Q

Untuk siapa rawatan paling berkesan - adakah ia berfungsi untuk semua jenis penagih?

KE

Rawatan ini paling berkesan untuk orang yang ketagihan heroin dan opioid yang diresepkan, tetapi penyalahgunaan kokain dan alkohol juga melaporkan manfaatnya. (Lebih kurang diketahui mengenai faedah ibogaine untuk penyalahgunaan methamphetamine.)

Q

Berapa kadar kejayaan? Dan bagaimana hubungannya dengan kadar kejayaan pemulihan tradisional?

KE

Ibogaine sangat berkesan (sekitar 90 peratus) untuk menyekat tanda dan gejala penarikan opioid. Kebanyakan orang melaporkan bahawa keinginan dan keinginan mereka untuk digunakan semakin berkurang. Ibogaine adalah gangguan ketagihan, bukan 'penawar.' Anggaran kadar kejayaan pemulihan tradisional (program 30-90 hari) adalah sekitar dua puluh peratus pada satu tahun. Kami memerhatikan kadar kejayaan kira-kira lima puluh peratus bagi pesakit setelah satu tahun, tetapi lebih banyak kajian diperlukan.

(Catatan: Oleh kerana program ibogaine hanya tujuh hari diberikan sebagai detoksifikasi, program ini tidak dapat dibandingkan dengan program lain. Kajian perlu dilakukan untuk orang yang menjalani rawatan dibandingkan dengan pesakit yang dirawat dengan ibogaine dan kemudian dipadankan dengan program yang sama. )

Q

rawatan untuk pori besar di pipi

Bagaimana anda terlibat dengan penyelidikan ibogaine?

KE

Saya telah dibiayai oleh Institut Penyalahgunaan Dadah Nasional (NIDA) selama hampir dua puluh tujuh tahun untuk mengkaji kesan dadah pada otak dan tingkah laku. Ketika saya pertama kali mendengar tentang ibogaine sebagai penyekat ketagihan, saya menyedari bahawa itu mungkin sesuatu yang dapat memberikan manfaat yang luar biasa bagi orang yang menderita ketagihan. Oleh kerana melihat percaya, saya menaiki kapal terbang dengan rakan doktor perubatan dan terbang ke Amsterdam, di mana saya melihat kereta api bawah tanah penagih membantu penagih lain dengan mentadbir ibogaine.

Saya menyerahkan ibogaine kepada FDA pada tahun 1992 — kami diberi izin pertama di sini di Amerika Syarikat untuk menguji ibogaine dalam protokol fasa I dengan sukarelawan manusia di University of Miami School of Medicine.

Q

Bagaimana seseorang mendapat sesuatu seperti itu melalui FDA?

KE

Howard Lotsof - seorang penagih yang benar-benar menemui ibogaine ketika dia mengambil dos sendiri dan itu membendung penarikan dan keinginannya - mempunyai lima paten penggunaan yang dikeluarkan untuk ibogaine dalam rawatan ketergantungan dadah dan alkohol. Ibogaine adalah ubat Jadual I, yang secara rasmi bermaksud bahawa ia tidak mempunyai nilai perubatan. Sangat sukar untuk melakukan fasa ujian klinikal yang diperlukan, kerana mendapatkan ubat melalui FDA berharga ratusan juta dolar.

Kami menandatangani perjanjian dengan Lotsof untuk mendapatkan ubat itu, sehingga kami dapat mulai mengujinya 'di atas tanah', di sebuah sekolah perubatan akademik yang mapan. Tujuan saya adalah untuk mendapatkan doktor, psikologi, dan pakar ketagihan yang bertauliah untuk melihat risiko dan faedah ibogaine, untuk menentukan sama ada ia berfungsi atau tidak seperti yang disarankannya.

'Sayangnya, anda tidak boleh mendapatkan ubat yang diluluskan untuk digunakan di Amerika Syarikat tanpa dolar yang diperlukan untuk menyokong pengembangan ubat.'

Kisah pendek dan panjang di balik apa yang terhenti ibogaine adalah bahawa Lotsof tidak mempunyai wang untuk membiayai ujian klinikal. Tanpa ujian klinikal FDA, tidak akan ada persetujuan atau kemajuan. Kerana dia memiliki harta intelek dan kami tidak, dia perlu membiayai penyelidikan, tetapi ini tidak pernah berlaku. Tinggal kepada saya untuk keluar dan mendapatkan dolar persekutuan untuk membiayai kajian penyelidikan klinikal. Walaupun saya berusaha dengan bersungguh-sungguh, saya tidak berjaya melakukannya. Oleh itu, setelah menulis geran yang luas dan bekerjasama dengan Institut Penyalahgunaan Dadah Nasional, saya memutuskan peluang terbaik saya untuk mengetahui mengenai ubat ini adalah pergi ke luar pesisir. Saya mendapat izin dari pemerintah St. Kitts dan Nevis di Hindia Barat, dan kami mendirikan kemudahan penyelidikan untuk menguji ibogaine pada pesakit.

Orang-orang datang dari seluruh dunia, dan kami juga membuka pintu untuk mengunjungi doktor, saintis, dan doktor. Setelah menjalankan kajian selama bertahun-tahun di sana, saya menyampaikan maklumat itu kepada rakan sekerja dan rakan sebaya saya — dan juga kepada FDA. Setelah sepuluh tahun bekerja, kami menutup kemudahan R&D dan pulang ke rumah untuk mencari jalan persetujuan untuk metabolit aktif ibogaine.

Pada tahun 2010, saya mulai mengumpulkan wang untuk sebuah syarikat bernama DemeRx, Inc., untuk membiayai kajian penyelidikan klinikal noribogaine — metabolit ibogaine. Oleh kerana ibogaine ditukar menjadi noribogaine melalui hati, kami berpendapat bahawa mungkin untuk memisahkan kesan anti-keinginan, anti-ketagihan ibogaine dari halusinogen atau 'perjalanan' pengalaman ubat. Kami percaya bahawa industri farmaseutikal akan lebih berminat untuk bergabung dengan kami dan membiayai usaha pengembangan ubat sekiranya kami dapat mencipta harta intelek baru. Oleh kerana tidak pernah ada minat dermawan yang dapat membuat projek ini maju, perkongsian dengan farmasi adalah satu-satunya jalan maju. Malangnya, anda tidak boleh mendapatkan ubat yang diluluskan untuk digunakan di Amerika Syarikat tanpa dolar sebenar yang diperlukan untuk menyokong pengembangan ubat.

Q

Mengingat wabak di negara ini, adakah kemungkinan FDA dapat membantu mempercepat?

KE

FDA sangat bagus dalam hal penilaian ibogaine dan metabolitnya, noribogaine — dan mereka memiliki semua data klinikal asli saya. Saya sudah empat kali berada di hadapan mereka. Mereka tahu bahawa data itu bernilai sejak awalnya mereka menyetujui kajian itu, dan doktor dan saintis yang bekerja di FDA adalah orang yang baik yang ingin membantu kami keluar dari wabak ubat preskripsi. Tetapi intinya adalah mereka harus 'mencentang kotak': Anda harus melalui berbagai fasa ujian klinikal, dan itu memerlukan sejumlah besar wang. Sekiranya tidak ada jalan keluar kewangan, maka tidak ada yang akan membiayai penyelidikan percubaan klinikal yang diperlukan oleh FDA untuk mendapatkan kelulusan. Industri farmaseutikal mengembangkan semua ubat yang menjadi ubat, dan jika mereka tidak berminat, itu tidak akan berlaku. Yang mengatakan, kita mempunyai gerakan ganja perubatan - tidak ada yang mengambil ganja perubatan melalui FDA.

'Industri farmaseutikal mengembangkan semua ubat yang menjadi ubat, dan jika mereka tidak berminat, itu tidak akan berlaku.'

FDA perlu yakin bahawa ibogaine dapat diberikan dengan selamat, di bawah pengawasan perubatan yang betul. Mereka tahu bahawa ada calon yang mungkin mendapat manfaat, sementara pesakit lain mungkin tidak. Kita mungkin perlu melakukan ini berdasarkan pesakit demi pesakit di bawah protokol penggunaan kasih sayang. Anda boleh bayangkan bahawa doktor boleh mengemukakan petisyen FDA pada tahun pertama untuk dua puluh orang pada tahun berikutnya doktor mengemukakan 2.000 permintaan pada tahun berikutnya hingga 20.000 permintaan. Dengan jumlah minat dan kejayaan itu, komuniti profesional rawatan akan bergabung dengan peringkat dan fail.

Q

Mengapa farmasi besar tidak melihat lebih dekat?

KE

Syarikat farmaseutikal telah benar-benar menjauhkan diri daripada mengembangkan ubat untuk rawatan ketagihan. Ketagihan adalah gangguan yang sangat kompleks, kerana banyak penagih secara berkesan mengubati diri sendiri, sama ada untuk kegelisahan umum atau kemurungan utama, PTSD, dll. Terdapat banyak gangguan psikiatri dan pengalaman dan trauma awal kanak-kanak yang menyumbang kepada masalah yang mendasari. Dari sudut pandang percubaan klinikal, sangat sukar untuk merancang kajian yang mengawal faktor-faktor ini.

Ketagihan juga merupakan penyakit kronik yang berulang - sesiapa yang mengatakan sebaliknya membuat pernyataan yang salah. Walaupun selalu membuat hati saya menari ketika saya mendengar seseorang yang mengambil satu dos ibogaine dan tidak pernah menggunakan heroin atau kokain lagi, kebanyakan orang akan memerlukan dorongan atau rawatan semula di suatu tempat. Tekanan, kebosanan, dan kekecewaan adalah bahagian normal dalam kehidupan, tetapi sering kali menjadi penyebab kambuh. Maksud saya, apabila anda memikirkannya, penyalahgunaan tegar selama sepuluh tahun tidak mungkin dapat dibalikkan dengan satu dos ubat apa pun. Anda perlu mempunyai program untuk tetap berwaspada dan tidak berada dalam bahaya.

'Ini adalah slam-dunk untuk opiat, kerana ini adalah detoks opiat yang sangat lembut dari penarikan, dan juga membantu mencegah kembalinya keinginan ubat-ubatan dan meningkatkan mood dengan cepat.'

Tetapi jangan lupa bahawa ibogaine ditukar menjadi metabolit aktif, yang kekal di dalam badan selama beberapa minggu hingga sebulan, yang sangat membantu orang melewati fasa awal detoksifikasi dadah atau alkohol. Sekiranya anda pernah melihat orang dalam detoks awal, mereka berasa teruk. Fikiran mereka berpacu dan mereka tidak berhenti memikirkan untuk menjadi tinggi. Saya akan terus menyatakan dalam catatan: Sekiranya anda dapat mengaitkan ibogaine dengan rawatan penyalahgunaan bahan, saya percaya sepenuh hati bahawa kadar pemulihan akan benar-benar meningkat. Ini adalah slam-dunk untuk opiat, kerana ini adalah detoks opiat yang sangat lembut dari penarikan, dan juga membantu mencegah kembalinya keinginan ubat-ubatan dan meningkatkan mood dengan cepat.

Q

Di mana anda berada dengan ibogaine sekarang?

KE

Saya telah menghabiskan banyak hidup saya untuk mencapai tujuan ini: dari mendapatkan kelulusan FDA pertama, memulakan syarikat untuk menguji molekul, dan tentu saja, melakukan rawatan sebenar di bawah pengawasan perubatan. Saya mempunyai pangkalan data klinikal terbesar di dunia mengenai penggunaan ibogaine untuk rawatan ketagihan.

Tetapi sayangnya, hari ini, ibogaine telah pergi ke bawah praktik ibogaine yang bergaya sendiri. Terdapat banyak orang di seluruh dunia — ada yang bererti, ada yang tidak baik - yang mengendalikan pusat rawatan ibogaine dan menjadikan orang-orang penagih dalam bahaya.

Terdapat kematian. Sekiranya anda tidak mempunyai pengawasan perubatan, penagih boleh menghadapi masalah serius, kerana orang yang menyalahgunakan dadah dan alkohol sering sangat sakit dan mungkin merosakkan hati atau hati. Kerana diproses melalui hati, terdapat banyak interaksi ubat. Ini bukan perjalanan cendawan atau ayahuasca. Sekiranya anda tidak tahu apa yang sebenarnya diketahui oleh seseorang yang memberikan rawatan mengenai ibogaine atau ubat apa yang diberikannya kepada anda, anda akan berisiko menghadapi kejadian buruk. Amat mengerikan, kerana penagih terdesak untuk mendapatkan pertolongan, dan mereka akan pergi ke klinik bawah tanah ini yang dikendalikan oleh orang yang tidak mahir tanpa latihan perubatan atau pengalaman.

Q

Apa yang akan anda katakan kepada orang yang mencari klinik ibogaine? Adakah terdapat pilihan lain?

KE

ibu saya seorang narsisis

Pada masa ini, standard penjagaan adalah detoksifikasi dengan metadon atau buprenorphine, atau masuk ke program detoks hospital tiga hari.

Orang yang mencari ibogaine perlu meminta bukti dan pengalaman penyedia rawatan mereka. Penagih akan melakukan ibogaine di mana sahaja mereka boleh mendapatkannya, tetapi saya akan mengatakan bahawa ia adalah 'pembeli berhati-hati.' Buat kerja sekolah kamu. Pastikan bahawa anda bekerja dengan doktor yang merupakan doktor yang tulen, idealnya seseorang yang telah berlatih dengan saya atau bekerja dengan kami di St. Kitts. Anda ingin memastikan bahawa anda benar-benar mendapat ibogaine (sebilangan orang menggabungkan ibogaine dengan ubat lain), dan bahawa anda mempercayakan diri anda kepada seseorang yang mempunyai banyak pengalaman dan terlatih dalam perubatan kecemasan atau kardiologi dan disahkan dalam perubatan ketagihan , yang boleh mentadbir ibogaine dengan selamat.

Q

Seberapa penting 'perjalanan' psikedelik atau adakah anda berfikir bahawa metabolit ibogaine sudah cukup?

KE

Setelah dua puluh lima tahun mempelajari ibogaine, saya masih yakin bahawa 'perjalanan' bukan sahaja membantu orang memperoleh pandangan mengenai tingkah laku yang merosakkan, tetapi juga sangat berkesan untuk membendung keinginan kompulsif dan keinginan untuk ubat-ubatan, terutama ubat-ubatan.

Saya menyebut dos ibogaine awal sebagai bahan kimia Bar Mitzvah dalam artikel di Majalah Omni lebih sedekad yang lalu. Saya bertahan: Saya rasa penting untuk memberikan 'perjalanan' ibogaine kepada pesakit kerana ia membantu mereka mengembangkan pandangan mengenai tingkah laku yang merosakkan diri mereka sendiri.

Namun, ketagihan adalah penyakit otak, jadi molekul perlu mensasarkan aspek ini. Terdapat pencetus organik untuk terus menyalahgunakan dadah, pencetus psikologi, dan pencetus sosial — dan bagi banyak orang, ini adalah mengenai mencari tempat kawalan otak. Dalam program dua belas langkah, anda memberikan kawalan hingga kekuatan yang lebih tinggi. Pelanggan saya yang melakukan ibogaine di bawah pengawasan perubatan mengatakan bahawa seperti melakukan langkah keempat, di mana anda menyelesaikan inventori moral. Sebagai pengganti detoks putih, 'perjalanan' membantu anda mengatasi bonggol. Tubuh kemudian membuat noribogaine, yang merupakan pendorong untuk mengatasi penarikan diri. Ini adalah antidepresan dan membantu menyekat keinginan. The noribogaine kekal di otak selama beberapa minggu. Sekiranya anda memberi noribogaine pada tikus, mereka akan berhenti mengambil kokain, berhenti minum alkohol, berhenti mengambil opioid, dan berhenti mengambil nikotin. Kajian-kajian ini membantu kita memahami mengapa ibogaine berkesan sebagai gangguan ketagihan.

'Jika anda memberi noribogaine pada tikus, mereka akan berhenti mengambil kokain, berhenti minum alkohol, berhenti minum opioid, dan berhenti mengambil nikotin.'

Cita-cita saya adalah mengikuti rawatan ibogaine dengan suntikan depot noribogaine yang berlangsung selama 30 hari, atau ubat penahan, atau pil yang anda minum sekali atau dua kali seminggu untuk membantu penagih memperluas gangguan gangguan ketagihan untuk membolehkan kimia otak pulih ia kembali normal. Sekiranya seorang penagih merasa seperti mereka akan kambuh, mereka boleh pergi ke doktor mereka dan mendapatkan ubat atau pil untuk mengelakkan keinginan ubat kembali, untuk menghalang keinginan untuk menjadi tinggi.

Dadah membawa anda ke tempat yang buruk, dan setiap penagih akan memerlukan terapi pasca-ibogaine. Tetapi rawatan ini mempercepat proses terapi dan membantu pesakit melakukan peralihan kepada ketenangan jangka panjang.

Q

Sepertinya slam dunk: Apa yang dapat kita semua lakukan untuk membantu memajukan penyebabnya?

KE

Saya telah memikirkan soalan ini sejak sekian lama. Saya percaya bahawa kita benar-benar perlu membuat petisyen warganegara untuk memindahkan ibogaine dari Jadual I ke Jadual II. Pertama, ibogaine bukan ubat penyalahgunaan rekreasi. Tidak ada yang mahu mengambil ibogaine untuk menjadi tinggi. Kedua, sangat luar biasa jika doktor dapat menggunakan ibogaine di negara ini di bawah protokol penggunaan kasih sayang. Itulah yang saya mahu berusaha. Ketagihan dadah adalah gangguan yang mengancam nyawa, dan syarikat farmaseutikal tidak berusaha untuk membantu dengan mengembangkan rawatan yang berkesan.

Selepas 9/11, kami dipenuhi dengan heroin yang murah memasuki negara kita. Penyalahgunaan ubat preskripsi adalah di luar senarai. Pengedar dadah dari Mexico mengedar heroin dengan fentanyl, menyebabkan banyak lagi kematian yang berkaitan dengan opioid. Di China, orang mensintesis analog fentanyl dan molekul pereka ini masuk ke AS melalui Mexico.

Kita tidak mampu menghidap wabak ubat opioid yang kita ada sekarang di Amerika. Semua orang terjejas, dari sistem penjagaan kesihatan kita hingga majikan, keluarga, dan anak-anak. Penagih memerlukan akses yang selamat untuk menolong mereka keluar dari ubat-ubatan - mereka berhak menjalani rawatan ibogaine, yang diberikan dalam keadaan selamat. Orang-orang menginginkan peluang untuk melepaskan dadah dan kembali berfungsi sebagai warganegara yang membayar cukai. Mereka tidak perlu pergi ke pintu belakang, klinik gaya pengguguran, putus asa untuk mendapatkan peluang untuk sembuh.

'Orang-orang menginginkan peluang untuk melepaskan dadah dan kembali menjadi warganegara yang membayar cukai. Mereka tidak perlu pergi ke pintu belakang, klinik gaya pengguguran, putus asa untuk mendapatkan peluang untuk sembuh. '

Banyak yang dapat dilakukan dengan sejumlah wang - sekumpulan kecil individu yang berfaedah dapat membantu kami menyampaikannya kepada khalayak yang tepat. Ini adalah sesuatu yang sedang saya jalankan sekarang.

Pandangan yang dinyatakan dalam artikel ini bertujuan untuk mengetengahkan kajian alternatif dan mendorong perbualan. Ini adalah pandangan pengarang dan tidak semestinya mewakili pandangan goop, dan hanya untuk tujuan maklumat, walaupun jika dan sejauh mana artikel ini menampilkan nasihat doktor dan pengamal perubatan. Artikel ini bukan, dan juga bukan merupakan pengganti nasihat perubatan, diagnosis, atau rawatan profesional, dan tidak boleh diandalkan untuk mendapatkan nasihat perubatan tertentu.